道教總廟三清宮性騷擾事件申訴書 |
被害人資料 |
| > 有法定代理人、委任代理人者，請另填法定代理人、委任代理人資料表 |
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被害人資料 |
您的姓名 |
請勿空白。格式不對。已超出字數。*必填 |
性別
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| 出生年月日 |
(年 月 日 時 分) |
身分證統一編號（或護照號碼） |
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| 聯絡電話 |
請勿空白。格式不對。已超出字數。*必填 |
服務或
就學單位 |
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| 職稱 |
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| 住（居）所 |
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| mail |
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公文送達
(寄送)地址 |
住居所地址
另列如下(請勿填寫郵政信箱)
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| 國籍別 |
本國籍非原住民
本國籍原住民□大陸籍(含港澳)
外國籍
其他(含無國籍) |
| 身心障礙別 |
領有身心障礙手冊或證明疑似身心障礙者
非身心障礙者
不詳 |
| 教育程度 |
學齡前
國小
國中
高中（職）
專科
大學
研究所以上
不識字
自修
不詳 |
| 職 業 |
學生
服務業
專門職業
農林漁牧
工礦業
商業
公務人員
教職人員
軍人
警察
神職人員
家庭管理
退休
無工作
其他：
不詳 |
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申訴事實內容 |
加害人
姓名 |
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服務或
就學單位 |
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| 職稱 |
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聯絡電話： |
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與被申訴人
兩造關係 |
陌生人
(前)配偶或男女朋友
親屬
朋友
同事
同學
師生關係
客戶關係
醫病關係
信（教）徒關係
上司/下屬關係
網友
鄰居
追求關係
其他 |
事件發生
時間 |
(年 月 日 時 分) |
事件發生
地點 |
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事件發生
過程 |
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| 申(告)訴意願 |
提出申訴
暫不提申訴
提出告訴(第25條)
暫不提告訴(第25條) |
相關證據 |
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申訴人（法定代理人或委任代理人）簽名或蓋章：
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申訴日期 |
(年 月 日) |
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（依行政程序法第22條規定，未滿20歲且未婚之未成年者性騷擾申訴，應由其法定代理人提出。） |
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以上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽，申訴人認為無誤。 |
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紀錄人簽名或蓋章：
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被害人權益說明 |
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- 申訴：性騷擾事件被害人除可依相關法律請求協助外，並得於事件發生後1年內，向申訴時加害人所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人或直轄市、縣 (市) 主管機關提出申訴；加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人時，應移請事件發生地警察機關調查。
- 刑事告訴：性騷擾事件涉及性騷擾防治法第25條之罪者，須告訴乃論，警察機關應依被害人意願進行調查移送司法機關。
- 申訴調查期間：機關、部隊、學校、機構或僱用人，應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。
- 不予受理：申訴書(紀錄)不合規定，經通知申訴人後，未於14日內補正者；或同一事件已調查完畢，並將調查結果函復當事人者。
- 再申訴：機關、部隊、學校、機構或僱用人逾期未完成調查或當事人不服其調查結果者，當事人得於期限屆滿或調查結果通知到達之次日起30日內，向直轄市、縣 (市) 主管機關提出再申訴。
- 調解：性騷擾事件雙方當事人得以書面或言詞向直轄市、縣 (市) 主管機關申請調解。
- 法律協助或心理輔導：如需協助或輔導，可直接與直轄市、縣 (市) 主管機關聯繫以保障自身權益，或撥打113全國保護專線。
適用性別工作平等法或性別平等教育法之性騷擾事件，全案將移請該所屬主管機關續為調查。 |
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